MAMOPLASTIA ONCOLOGICA. DESCRIPCION DE UNA TECNICA DE REDUCCION MAMARIA APLICADA AL TRATAMIENTO DE CANCER DE SENO.

Introducción

La historia del manejo quirúrgico del cáncer de mama, ha evolucionado con disminución de la radicalidad de la misma. El advenimiento de las cirugías conservadoras busca minimizar las resecciones siempre con criterio oncológico y así preservar o restaurar la mama y evadir los signos visibles de la cirugía del cáncer. Desde cirugías tan radicales como preconizó Prudente en las que se amputaba la mama en conjunto con los músculos pectorales y el miembro superior ipsilateral, pasando por Halsted que describió la mastectomía radical (MR) y Patey que a su vez la modificó conservando el pectoral mayor (MRM), las técnicas quirúrgicas han evolucionado y los conceptos de radicalidad han venido variando y en la actualidad algunos autores han difundido la cirugía conservadora como una herramienta fundamental en el tratamiento del cáncer de mama (1-2). Diversos estudios han demostrado que en términos de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, la MR no ofrecía diferencias significativas con la MRM y esta a su vez, como lo describió Veronesi (1-2) aportaba el mismo resultado al compararla con técnicas de cirugía conservadora. Dichas técnicas incluyen las tumorectomías y cuadrantectomías con márgenes de seguridad de por lo menos un centímetro (3) seguido de ganglio centinela si está indicado, linfadenectomía axilar si se requiere y radioterapia complementaria. (4). El tratamiento sistémico adyuvante se administra según el tipo histológico del tumor, el resultado de la anatomía patológica, los receptores hormonales y el número y características de los ganglios axilares comprometidos (5).

El tratamiento neoadyuvante que busca la citorreducción del tumor, permite si hay una respuesta adecuada, realizar una cirugía conservadora en pacientes que inicialmente eran candidatas a una mastectomía radical modificada (6).

La posibilidad de conservar la mama, lleva a pensar en la necesidad de un manejo estético mas adecuado, acorde con la posibilidad misma de la conservación (7). Las cuadrantectomías clásicas, dejan algunas secuelas consecuentes de operar unilateralmente la mama afectada, como son: asimetría con respecto a la mama contralateral, distorsiones en la forma como depresiones en el lugar de la exéresis del cuadrante o el tumor, asimetrías del complejo areola pezón por desplazamiento del mismo y cicatrices inestéticas por incisiones bien sea radiales o circunareolares principalmente en los cuadrantes superiores (8-9-10).

La mamoplastia oncológica es una alternativa en el tratamiento conservador del cáncer de mama, que permite con todos los criterios oncológicos, alcanzar una resección con márgenes de seguridad adecuados y a veces mayores que el de una cuadrantectomía, logrando un resultado estético muy interesante, prácticamente igual al alcanzado con una mamoplastia de reducción de carácter estético.

El CAP puede ser conservado en los estadíos tempranos, asegurándose la viabilidad del mismo por el plexo subdérmico que en la mayoría de los casos se conserva en alguno de los cuadrantes no comprometidos por tumor. En el caso de la localización del tumor en los cuadrantes inferiores, se reseca todo el polo inferior de la mama (cuadrante inferior – externo y cuadrante inferior – interno) sin recurrir a grandes cambios en la técnica descrita. En el caso de la localización del tumor en los cuadrantes superiores, del polo inferior se talla un colgajo basado en las perforantes intercostales que se podrá direccionar bien sea hacia el cuadrante superior – interno o hacia el cuadrante superior – externo, según la necesidad y doblarlo sobre si mismo para rellenar el defecto dejado por la exéresis del tumor (fig 14). En los casos en que no haya indicación de conservar el CAP, se hará un cierre del cono mamario en T invertida, con reconstrucción del complejo areola pezón en un segundo tiempo con las diversas técnicas descritas para ello.

Como lo describió la Dra. Gloria Ordóñez (11), existe la posibilidad de utilizar diversas técnicas de reducción, como la técnica del pediculo inferior de Robbins, la técnica de Dufourmentel – Mouly o la técnica de Arié – Pitanguy, dependiendo de la localización del tumor.

En nuestra experiencia, hemos utilizado la Técnica clásica de Pitanguy (12-13) con modificaciones en el manejo del remanente glandular, consiguiendo mantener o llevar tejido a cualquiera de los cuatro cuadrantes o sus uniones, resecados por compromiso tumoral.

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